供精又供卵的国家

张 羡，罗 新

( 暨南大学附属第一医院，广州 510630)

阴道半封闭术属于中盆腔第二水平的传统盆底

重建术，它始于 19 世纪初，并于 19 世纪中叶后期发

展成熟。1823 年 Nicolas Geradin 提出剥离部分阴道

前、后壁黏膜后缝合，治疗 POP 的构想。1867 年

Neugebauer 分别切除阴道前、后壁 3cm × 6cm 黏膜

组织后，缝合阴道前后壁，实施了封闭阴道的手术，

而 10 年后的 1877 年，LeFort 改良了 Neugebauer 的

手术，详细报道了手术方法并予以推广，形成了经典

的阴道半封闭术，因而又称 LeFort 手术( LeFort col-

pocleisis) 。该手术的做法主要是通过缝合矩形切除

阴道前后壁之后的创面，逐步将脱垂的子宫回纳至

盆腔，最终将阴道前壁下的膀胱筋膜与阴道后壁下

的直肠前筋膜缝合成一体，阴道闭合在第二水平形

成纵隔，填充代替了原中盆腔的阴道，其目的是缓解

患者的盆腔脏器脱垂( pelvic organs prolapse，POP)

症状，解决 POP 对患者生活质量的影响。但该术式

并不能纠正盆腔的解剖缺陷，是一种姑息解救性手术。

1 手术适应证和禁忌证

阴道半封闭术是保留子宫的手术，其病例的选

择应符合以下要求: ( 1) 没有配偶或没有性生活要

求的老年女性; ( 2) 患重度子宫脱垂( POP-Q 评分Ⅲ

～ Ⅳ度) 伴或不伴有阴道前壁或后壁膨出; ( 3) 应用

子宫托失败或治疗效果不佳; ( 4) 患者年老体弱，患

有基础疾病，不能耐受长时间手术; ( 5) 排除了宫颈

和子宫病变; ( 6) 最好是无压力性尿失禁者。下列

情况不宜施行手术: ( 1) 有不规则阴道流血和绝经

后阴道流血史; ( 2) 严重的阴道和宫颈炎症、感染、

溃疡等; ( 3) 宫颈上皮内病变、宫颈癌和子宫内膜癌

可疑患者; ( 4) 严重的慢性疾病暂不能耐受任何手

术。

2 术前检查和术前准备

术前应详细询问患者病史，了解患者的一般情

况，并进行全面的体格检查和妇科检查及辅助检查。

对适合行阴道半封闭术的患者及其家属进行详细的

术前宣教，使其对选择该手术有充分知情并同意。

每天以 0． 5% 聚维酮碘溶液擦洗阴道 2 次，无禁忌

者给予雌三醇软膏( 欧维婷，Ovestin) 阴道局部擦涂

3 ～ 5 天; 合并阴道炎者根据白带常规的结果和感染

类型积极治疗并复查; 对于慢性疾病患者，邀请各相

关科室会诊治疗，术前将高血压患者血压控制在

140 ～ 150mmHg /90 ～ 95mmHg 以下，心功能纠正到

Ⅰ ～ Ⅱ级，糖尿病患者空腹血糖水平控制在 7 ～

8mmol / L 以下; 请麻醉科评估手术麻醉风险; 术前 3

天患者进无渣半流质饮食，术前 1 天傍晚给予泻药

促进排便，术前常规禁食禁水 8h，手术当日早晨灌

肠 1 次。

术前血、尿常规，生化全项，肝功肾功，凝血功

能，血电解质，常规心电图，胸部 X 线正侧位片，盆

腔 B 超，白带常规，宫颈液基细胞学检查( TCT) 属必

须的检查。根据患者基础疾病和临床症状，选做检

查 24h 动态心电图，心脏彩超，肺功能检查，盆腔

MRI，阴道镜及宫颈活组织检查，诊刮子宫内膜检查

以排除子宫体、宫颈的癌前病变及癌变。对合并尿

失禁患者行尿流动力学检查以明确尿失禁类型。

3 手术实施要点及术后管理

手术方法主要是将阴道前后壁各切除一块相等

大小的矩形黏膜瓣，然后将阴道前后壁残端相对缝

合以封闭大部分阴道，形成新的阴道前庭凹陷，可同

时行第三水平的会阴体修补术。术后患者阴道内形

成一纵隔，生殖道裂隙长度缩小至 2cm，会阴体高度

达 5 ～ 6cm。具体方法如下: ( 1) 患者取膀胱截石

位，宫颈钳牵引宫颈，由宫颈外口上方约 2cm 处切

开分离阴道壁黏膜，呈长方形切口，宽度约 3 ～4cm，

前壁切开分离长度可至尿道外口下方的尿道下沟水

平，后壁切开分离长度近处女膜内侧缘，去除游离的

前后壁阴道黏膜瓣，创面彻底止血( 图 1A、B) 。( 2)

稍游离宫颈外口前后切缘处阴道壁残端约 1cm，以

便间断对位缝合残端阴道壁边缘能包绕宫颈外口，

并形成一条能引流宫颈分泌物的通道; ( 图 1C、D) 。

( 3) 对称间断上下缝合阴道前后壁两侧切缘，使子

宫体、宫颈逐渐还纳盆腔，让阴道前后壁创面的筋膜

层紧贴，缝合过程中阴道前后壁筋膜创面过大或还

有出血，可梅花点状间断缝合数针，以不留死腔; 当

缝合至阴道外口方向时，关闭缝合阴道前后壁切缘，

最后在原中盆腔阴道位置形成纵隔。术毕后新成形

的阴道纵隔两侧应有侧孔便于分泌物引流( 图 1E ～

H) 。( 4) 常规行第三水平的会阴体修补术，加固肛

提肌。术前有压力性尿失禁( stress urinary inconti-

nence，SUI) 者可于尿道中段加做无张力尿道悬吊术

TVT-O、TVT-S 或 TVT。

术后均应用抗生素预防感染，留置导尿 3 ～ 5

天，给予流质饮食 2 ～3 天，以控制及延迟排便，减少

感染可能，利于伤口愈合。术后 1 个月于门诊复查，

了解患者恢复情况、外阴切口愈合情况、排尿排便情

况等，行腹部 B 超检查盆腔情况。首次复查后，如

无特殊，每 3 个月复查 1 次至术后 1 年后每半年复

查 1 次。

4 手术注意点和经验体会

仅有子宫脱垂、阴道膨出，还有膀胱、直肠等盆腔器

官的解剖位置改变，术中要充分检查盆腔器官的结

构位置，以免误伤。金属导尿管导尿时可同时查探

膀胱的最低位置及其与宫颈、阴道的解剖关系，肛诊

了解直肠的位置和膨出情况。

4． 2 准确分离阴道筋膜层 切开阴道壁前可由阴

道筋膜间隙注射生理盐水，形成水垫分离阴道壁黏

膜，便于找准组织分离层次，避免误伤。找到阴道壁

黏膜层次后，一手牵拉已游离的阴道壁，并用示指推

顶即将剥离的阴道筋膜，另一手握组织剪分离剪开

阴道筋膜，手指与组织剪尖相互触知( “对话”) ，以

确定正确的分离剪开层次。

4． 3 可靠地止血 切除部分阴道壁黏膜后创面要

彻底止血，可用电刀对创面出血点电凝止血，防止渗

血、血肿形成等术后并发症。

4． 4 包埋多余膨出组织 切除部分阴道壁黏膜后，

如出现膀胱和直肠黏膜薄弱膨出面积过大状况时，

可分别以荷包缝合还纳加固。

4． 5 包埋缝合宫颈 缝合宫颈外口一端的阴道壁

边缘时，应注意先分离约 1cm 的黏膜，以便能包埋

缝合宫颈并留有隧道，以便宫颈黏液的引流通畅。

4． 6 缝合两侧缘阴道黏膜 切除部分阴道壁黏膜

的宽度应恰当，大约为 3 ～ 4cm，以防缝合两侧缘阴

道壁黏膜新形成的纵隔过窄，两侧所留有的引流侧

隧道过大，增加脱垂复发的风险，两侧隧道孔大小以

直径约 0． 5cm 为宜。若两侧缘阴道壁黏膜切除过

宽，新形成的纵隔过小，可能导致引流不畅。术中可

以用弯止血钳插入侧孔道探查通畅情况，酌情于孔

道内留置引流条 1 ～2 天。国外文献报道

［1，2］，侧孔道引流不畅可导致子宫积脓、盆腔脓肿等严重并发症。

4． 7 横行关闭远端阴道前后壁 游离切除阴道前

壁黏膜时，注意保留尿道外口内 3cm 即尿道下沟水

平的阴道黏膜，以减少最后关闭缝合阴道前后壁切

缘时对尿道牵拉造成的术后尿失禁( urinary inconti-

nence，UI) 或排尿方向的改变，同时为术后可能发生

的 SUI 预留抗尿失禁手术空间。

4． 8 新的会阴体成形 同时行第三水平的会阴体

修补术新建的阴道前庭凹陷和增高的会阴体“门

槛”，以及肛提肌折叠缝合术缩小生殖道裂隙，均可

加强阴道纵隔的支撑作用，减少术后脱垂的复发。

5 并发症及其防治

5． 1 出血、血肿 与术中止血不彻底或患者凝血功

能异常有关; 术前应做好实验室检查，评估患者出血

风险，术中创面止血一定要彻底，如有必要可创面局

部应用止血药物、材料等。

5． 2 膀胱、直肠损伤 与解剖结构不熟，阴道壁分

离层次不清有关; 术前可局部应用雌激素软膏≥14

天，促进阴道黏膜增厚，便于术中分离; 术中应进行

常规的膀胱、直肠解剖位置检查; 术前做好肠道准

备，万一出现膀胱、直肠损伤，可于术中直接修补缝

合。

5． 3 术后感染、子宫积脓 多为侧孔通道引流不畅

所致。术前应注意纠正阴道感染征兆; 术中明确引

流孔通畅情况。如出现严重的术后脓肿、积脓等感

染，应积极抗感染，并行子宫切除术挽救患者生命。

5． 4 脱垂复发 主要与阴道前后壁黏膜切除过窄，

新形成的纵隔过小，两侧缘缝合后留置的引流隧道

过大有关; 阴道前后壁黏膜切除的宽度应以阴道周

径的 3/4 ～4/5 为佳，或术后形成隧道引流侧孔以直

径 0． 5cm 左右为宜。一旦出现脱垂复发，可根据患

者情况加行完全阴道封闭术。

5． 5 术后 UI 据报道，术后尿失禁发生率高达

13% ～ 27%［3 －5］。发生机制可能为脱垂掩盖了原来

的隐匿性 SUI 或缝合阴道前后壁时阴道外口前壁处

缝线向下牵拉膀胱颈或尿道所致; 术前根据患者情

况可行尿流动力学检查，以评估是否存在漏尿、尿道

闭合压低和膀胱过度活动等，如存在明显异常，可在

施行阴道半封闭术的同时行尿道折叠术或经闭孔行

无张力尿道中段悬吊术( TVT、TVT-O 或 TVT-S) ; 术

后出现 UI 也可增行尿道中段悬吊术，患者症状均有

明显改善。

6 术式评估

随着我国人口老龄化加速和预期寿命的延长，

盆腔脏器脱垂的发生、发展和发现日益增多，严重影

响了老年妇女的生活质量。老年女性随着生理功能

衰退，常合并多种内外科疾病，其心、肺、肾等功能损

害，手术耐受性差。如进行子宫切除、阴道壁修补等

手术，手术时间长、范围广、创面大、失血多，极易造

成严重的心脑血管并发症，且术后康复较慢。而阴

道半封闭术手术方法简单，便于基层医院开展，手术

时间短，对生命体征干扰少，术后康复快，严重并发

症罕见。尤其是该手术治疗效果非常显著，Fitzger-

ald 等总结了 38 年的文献表明，手术的成功率 91%

～ 100%［6］，Misrai 等总结近 18 年的文献，得出手术

成功率接近 100% 的结论［7］，故该手术可作为治疗

高龄老年体弱合并多种基础疾病 POP 患者的最适

宜选择。

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